Coronaviridae und Paramyxoviridae

Coronaviridae

Genus Coronavirus: menschliches Coronavirus; Mäusehepatitisvirus (MHV, Modellvirus für Hepatitispathogenese); Coronavirus MHV-JHM der Maus (Modellvirus für akute und chronische demyelinisierende Infektionen des ZNS).

Coronavirusinfektionen

Das menschliche Coronavirus ist Erreger von Schnupfen und Infekten der unteren Luftwege. Harmlos. Ätiologische Bedeutung bei Enteritis noch ungeklärt.

SARS 

Man ist im Irrtum, wenn man meint, dass das Spektrum der verschiedenen krankheitsauslösenden Mikroben, der Viren, Bakterien, Pilze und Parasiten, nach den Anfängen Robert Kochs vor ca 120 Jahren inzwischen vollständig bekannt sei. Man müsse vielmehr mit neuen Erregern rechnen,

solchen die aus  irgendwelchen topographischen Nischen  ausbrechen und zu einer Gefahr für die Weltbevölkerung werden können wie z.B. aus den Urwäldern Afrikas kommend das HIV, der Erreger von AIDS,

solchen, die durch eine genetische Variation, z.B. eine Mutation einen bestehenden Immunschutz unterlaufen und dann zu Pandemien führen können wie die Influenzaviren oder die durch Mutationen  entstehenden anibiotikaresistenten Bakterien, die uns in der Klinik viel Mühe machen,

Erkrankungen, die der Klinik als Einzelfälle schon lange bekannt waren, deren Erregernatur jedoch allererst offenbar wurde, als es zu den ersten größeren Ausbrüchen  kam wie bei Marburgvirus, Ebolavirus, Lassavirus oder dem Muerto Canyon Virus, dem Erreger einer tödlichen Lungenentzündung in den USA.

Obwohl man in der Bekämpfung von Infektionskrankheiten durch Therapie und Prophylaxe große Erfolge erzielt hat, dürfen die Gefahren, die natürlicherweise von mikrobiellen Krankheitserregern ausgehen, nicht unterschätzt werden. Zudem werden in den letzten Jahren die Möglichkeiten der bioterroristischen  Verbreitung hochpathogener Mikroben wie z.B. der Pocken diskutiert .

In diesem Zusammenhang ist das seit dem 16. November 2001 zuerst  in der Provinz Guangdong, in Südchina auftretende „ severe acute respiratory syndrom’ SARS, zu deutsch „Schweres akutes Atemwegssyndrom“ zu stellen, ein  weiteres Beispiel für eine ansteckende, oft tödliche Erkrankung mit einem zunächst  unbekannten Erreger, der dann einige Monate später als ein „neues“ Virus der Coronaviridae Gruppe identifiziert werden konnte.

Erreger: Nach anfänglicher Fehleinschätzung als Paramyxovirus konnte durch Anzüchtung in Zellkulturen (z.B. Vero E6 Zellen), Immunfluoreszenz mit Rekonvaleszentenseren, Elektronenmikroskopie , RT-PCR NS-Sequenzierung und Tierversuchen der Erreger unter maßgeblicher Beteiligung des Instituts für Virologie (FaM, Prof. Dr. Doerr), und des Tropeninstituts Hamburg (Prof.Fleischer), als ein bislang nicht bekanntes  Coronavirus identifiziert werden: Vorläufige Bezeichnung: SARS - CoV.

Krankheitsbild: Inkubationszeit: 10 Tage.

WHO Definition für Verdachtsfälle: Hohes Fieber ( > 380C), Husten, Kurzatmigkeit, sonstige Atembeschwerden, Hypoxie,   in den letzten 10 Tagen vor Auftreten der Symptome enger Kontakt mit an SARS erkrankten Personen oder Reise in ein Gebiet mit SARS. Definition eines wahrscheinlichen Falles: 1. Röntgenbefund einer Pneumonie oder eines Ateminsuffizienzsyndroms (RDS: ‘respiratory distress syndrome’). 2. Nicht erklärbare Erkrankung des Respirationssystems mit Todesfolge und autoptischer Bestätigung eines RDS, ohne Ursachenklärung. Bei Erregernachweis oder pos.Antikörperbestimmung; im Labor bestätigter Fall.

Der Manifestationsindex der Infektion ist unbekannt, insbesondere weiß man nicht, ob es infektiöse gesunde Träger des Virus gibt.

Epidemiologie

Die Erkrankung wurde erstmals am 11.Februar 2003 vom Gesundheitsministerium in China bekannt gemacht. Vom 1.November 2002 - zum 18.Juni 2003 wurden der WHO weltweit aus 29 Ländern  8465 Kranke als wahrscheinliche SARS-Fälle gemeldet, darunter 801 Todesfälle (Letalität 9,5%). Wie unsicher die Klassifizierung dieser Fälle ist, zeigen z.B. die Verhältnissse in den USA: In den USA wurden aus 42 Staaten den CDC in dem genannten Zeitraum 409 Fälle gemeldet, 334 ( 82%) als verdächtige Fälle und 75 (18%, der WHO gemeldet) als wahrscheinliche Fälle (schwere Erkrankung mit Pneumonie und akuter Ateminsuffizienz) eingestuft. 136 Verdachtsfälle und 45 wahrscheinliche Fälle wurden virusserologisch auf Antikörper gegen das SARS-CoV untersucht. Von den verdächtigen Fällen war keiner positiv, von den wahrscheinlichen  Fällen 8 ( = 18%). Von den 8 bestätigten Fällen waren  vier 10 Tage vorher in Hong Kong, 2 in Toronto und einer sowohl in Singapore als auch in Taiwan. Der 8. Fall ist die Ehefrau eines bestätigten SARS -Patienten nach Besuch in Hong Kong. Aus diesen Zahlen resultiert letztlich, dass die Letalität der Erkrankung > 9,5 % sein dürfte.

Die Schwierigkeiten der Erkennung erschwert die epidemiologische Analyse (s.o.). Ca. 5 % aller Reisekranheiten sind Lungenentzündungen verschiedener Ursache. Allein  in einem Land wie den USA werden alljährlich ca 500 000 Kranke mit Lungenentzündungen hospitalisiert, von denen nur die Hälfte ursächlich geklärt wird.

SARS trat nach den ersten Erkrankungen wenig später nicht nur in angrenzenden Ländern auf, wie in Hongkong, in Singapore, Vietnam, Thailand und Taiwan, sondern auch in Kanada und in den USA, in insgesamt 28 Länden, für die WHO ein Hinweis, dass sich wie bei Virusgrippen eine Pandemie entwickeln  könnte (entspr. Warnung Mitte März 2003). Die epidemiologische Brisanz solcher Ereignisse wird deutlich, wenn man bedenkt, dass allein im Jahre 2000 83 Millionen Menschen China besuchten, 13 Millionen Hongkong und 2 Millionen Vietnam, umgekehrt reisten allein 460 000 Einwohner dieser Länder in die Vereinigten Staaten.

Infektionsreservoir: unbekannt

Ansteckungsweg: Tröpfeninfektion, enger Kontakt. Oft nosokomiale Ausbreitung, daneben durch Haushaltskontakt. Es gibt sekundäre und tertiäre Ausbrüche vor allem in anderen Krankenhäusern (oft  durch zu frühe Entlassung der primären Fälle hervorgerufen).

Bevorzugtes Übertragungsmilieu: Krankenhäuser. Die Kontagiosität der Infektion ist generell gesehen mittelgradig. In manchen Fällen überraschenderweise sehr hohe Kontagiosität unbekannter Ursache.

Pathogenese.  Es scheint sich um ein durch den Erreger  selbst hervorgerufenes primäres Lungensyndrom zu handeln, bei der ein schwerer Verlauf nicht unbedingt durch bakterielle Superinfektion  verursacht wird. Pathologisch - anatomisch steht eine Bronchiolitis obliterans im Vordergrund.

Diagnose: Aus Sputum oder Bronchiallavage in der akuten Phase kann eine RT-PCR versucht werden. Primer stehen zur Verfügung. Später (3 - 36 Tage nach Beginn der Erkrankung) treten mit Immunfluoreszenz oder im ELISA nachweisbare  spezifische Antikörper gegen das Virus auf, die  z.Zt .noch eine hohe ätiologische Validität besitzen, da das Virus für die Weltbevölkerung unbekannt war. Eine negative Labordiagnose erfolgt erst dann, wenn  Antikörperbestimmung   am 21. Tag oder später immer noch  negativ ist.

Therapie: Symptomatisch; u.a. ev. Beatmung (im Raum sollte Unterdruck herrschen; Abzug mit virusdichtem Filter). Vorsichtshalber gibt man wegen der Gefahr einer bakeriellen (typische und atpyische Erreger) Superinfektion Breitbandantibiotika. In einem Fall gab man zusätzlich Oseltamivir , in einem anderen Corticosteroide. Ribavirin hat in-vivo keine Wirkung, dagegen in vitro Süssholzextrakt (Lakritzensaft) ( Mittlg.Doerr).

Prophylaxe: Handschuhe, Mundschutz; Händedesinfektion. Kein spezifischer Immunschutz durch Schutzimpfung.

Paramyxoviridae

Genus Paramyxovirus: Parainfluenzavirus, Mumpsvirus, Newcastle Disease Virus (NDV).
Genus Morbillivirus: Masernvirus.

Genus Pneumovirus: Respiratory Syncytial Virus (RS-Virus)

Parainfluenzavirusinfektionen

Erreger Klinik Diagnostik Therapie Pathogenese Epidemiologie
 

Erreger: Parainfluenzaviren, Typen 1-4.

Klinik:

Diagnostik:
Klinische Diagnostik maßgebend: Zyanose, Atemfrequenz, Stridor, Husten. Inspektion des Nasen-Rachen-Raumes, evtl. Laryngoskopie; Perkussionsbefund meist gering. Auskultation: feinblasige Rasselgeräusche; Röntgen: Thorax und Nebenhöhlen. Differentialdiagnose: Laryngitis subglottica vs. Epiglottis; Bronchopneumonie vs. atypische Pneumonie; Pertussis, pertussiformer Husten, Mukoviszidose. Mikrobiologische Diagnostik: Domäne der Virusserologie: KBR. Titeranstieg. Eventuell bakteriologische Untersuchung.

Therapie
der stenosierenden Laryngitis: bei leichten Formen abschwellende lokale Maßnahmen (Spray, kalte Kompressen, Calcium, Freiluft), entzündungshemmende Mittel, eventuell Antibiotika (bei bakterieller Entzündung), Antitussiva, Sekretolytika. Antipyretika nur bei sehr hohen Temperaturen. Bei schweren Formen: Tracheotomie oder Intubation. Komplikationen bei Tracheotomie: Pneumothorax, Mediastinitis, Emphyseme.

Pathogenese:
Virusvermehrung in den Epithelien der Schleimhaut des Respirationstraktes mit Zellschädigung. Bakterielle Superinfektion. Nur partielle Immunität. Superinfektionen kommen vor, bei Erwachsenen dann nicht manifest oder mit geringer Symptomatik.

Epidemiologie:

Prophylaxe: Keine spezifische Prophylaxe

 

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