OP-Protokoll
Diagnose: Fortgeschrittenes Magen-Carcinom (T3, NX, MX)
Operation: Explorative Laparotomie. Erweiterte Gastrektomie (distaler Oesophagus),
Splenektomie, system. Lymphknotendissektion (D II). Rekonstruktion mit Magenpouch
in Y-Roux-Situation.
Bei dem Patienten wird nach insgesamt 15kg Gewichtsverlust der Verdacht auf einen Magen-Tumor geäußert. In der Gastroskopie findet sich ein Magentumor von der Cardia bis zum Pylorus, ohne das histologisch der Nachweis gelingt. Im CT zeigt sich die verdickte Magenwand ohne Anhalt für Fernmetastasen. Es besteht kein Aszites. Indikation zur explorativen Laparotomie.
Mediane Laparotomie. Nach Eröffnung des Abdomens Spülung des Abdomens
mit 1 Liter Kochsalz, Entnahme zur diagnostischen Zytologie. Jetzt Exploration,
es findet sich kein Anhalt für eine peritoneale Aussaat. Mobilisation der
Leber. Bimanuelle Palpation und intraoperative Endosonographie: Kein Anhalt
für Lebermetastasen. Es findet sich jetzt ein komplett umgewandelter tumoröser
Magen von der Cardia auf den distalen Oesophagus übergreifend bis zum Pylorus.
Es bestehen keine erkennbaren Organinfiltrationen. Indikation zur Gastrektomie.
Scharfe Trennung des großen Netzes vom Quercolon, Eröffnung der Bursa
und Präparation bis zum Pankreaskopf, hier Absetzen der A. Gastroepiploica
dextra. Jetzt Präparation in den li. Oberbauch, komplette Entfernung des
Netzes. In Anbetracht der Tumorausdehnung ist eine Milzerhaltung nicht sinnvoll.
Deshalb jetzt retroperitoneale Mobilisation der Milz. Umschneidung, anschließend
Absetzen der Milz zentral, getrennte Dissektion der A. und V. Lienalis. Durchtrennung
zwischen Overholten, doppelte Ligatur. Jetzt Eröffnung des Hiatus, Anschlingen
der Speiseröhre, nach Freipräparation etwa auf 10cm nach intrathorakal.
Jetzt Hochschlagen des Magens, Durchtrennung des Magens postpylorisch mit 2cm
Sicherheitsabstand vom Tumor. Es erfolgt jetzt die retroperitoneale Lymphadenektomie
als D II-Dissektion, vom Ligamentum beginnend Dissektion der Pfortader, der
Arterie und des Ductus choledochus, die Lymphknoten werden getrennt eingesandt.
Jetzt Präparation auf der A. Hepatica bis zum Truncus. Hier Lymphknotendissektion
nun auch retroperitoneal hinter dem Pankreas. Anschließend ausgiebige
Dissketion im Bereich der A. Lienalis nach li. sowie paraaortal bis zum Hiatus.
Die Lymphknoten werden markiert und getrennt eingesandt. Nach Präparation
der distalen Speiseröhre wird jetzt die Resektionsgrenze intrathorakal
etwa 10cm oberhalb der Cardia festgelegt, so daß eine distale Oesophagusresektion
erfolgt. Abwerfen des Präparates und Einbringen eines 25er EEA-Kopfes in
die Speiseröhre. Jetzt Spülung des Abdomens ausgiebig mit Lavasept
zur Tumorzellabtötung. Die Rekonstruktion erfolgt mit einem Pouch. Durchtrennung
des Dünndarms 15cm hinter dem Treitz'schen Band mit dem GIA, jetzt Bilden
einer 20cm langen Dünndarmschlinge, die aneinandergelegt wird, so daß
ein 12cm freies Omega für die Oesophagusanastomose entsteht. Jetzt mit
dem 100er GIA Bildung eines kleinen Magenpouches, anschließend Einbringen
des 25er EEA-Kopfes und Legen der Anastomose im Bereich des Omega, spannungsfrei
im distalen Oesophagus. Jetzt Verschluß der Pouchöffnung mit fortlaufend
4-0 Monocryl allschichtiger Naht. 25cm unterhalb des Pouches jetzt Reinsertion
des Dünndarmes als End-zu-Seitanastomose mit 4-0-Monocryl fortlaufend allschichtiger
zirkulärer Naht. Verschluß des Mesenteriums, nochmalige Spülung
des gesamten Abdomens und Achten auf Bluttrockenheit. Überprüfung
des duodenalen Stumpfes, hier sind 2-3 Umstechungen zur Blutstillung nötig.
Einbringen von 2 Zieldrainagen im Bereich der Anastomose, schichtweiser Bauchdeckenverschluß.
Bei Herrn Abel wurde eine erweiterte Gastrektomie (inkl. distaler Ösophagus), Splenektomie mit systematischer Lymphknoten-Dissektion im Level DII und anschließender Rekonstruktion eines Ersatzmagen-Pouches mit Roux-Y-Schlinge durchgeführt. |