OP-Protokoll

Diagnose: Fortgeschrittenes Magen-Carcinom (T3, NX, MX)
Operation: Explorative Laparotomie. Erweiterte Gastrektomie (distaler Oesophagus), Splenektomie, system. Lymphknotendissektion (D II). Rekonstruktion mit Magenpouch in Y-Roux-Situation.

Bei dem Patienten wird nach insgesamt 15kg Gewichtsverlust der Verdacht auf einen Magen-Tumor geäußert. In der Gastroskopie findet sich ein Magentumor von der Cardia bis zum Pylorus, ohne das histologisch der Nachweis gelingt. Im CT zeigt sich die verdickte Magenwand ohne Anhalt für Fernmetastasen. Es besteht kein Aszites. Indikation zur explorativen Laparotomie.

Mediane Laparotomie. Nach Eröffnung des Abdomens Spülung des Abdomens mit 1 Liter Kochsalz, Entnahme zur diagnostischen Zytologie. Jetzt Exploration, es findet sich kein Anhalt für eine peritoneale Aussaat. Mobilisation der Leber. Bimanuelle Palpation und intraoperative Endosonographie: Kein Anhalt für Lebermetastasen. Es findet sich jetzt ein komplett umgewandelter tumoröser Magen von der Cardia auf den distalen Oesophagus übergreifend bis zum Pylorus. Es bestehen keine erkennbaren Organinfiltrationen. Indikation zur Gastrektomie.
Scharfe Trennung des großen Netzes vom Quercolon, Eröffnung der Bursa und Präparation bis zum Pankreaskopf, hier Absetzen der A. Gastroepiploica dextra. Jetzt Präparation in den li. Oberbauch, komplette Entfernung des Netzes. In Anbetracht der Tumorausdehnung ist eine Milzerhaltung nicht sinnvoll. Deshalb jetzt retroperitoneale Mobilisation der Milz. Umschneidung, anschließend Absetzen der Milz zentral, getrennte Dissektion der A. und V. Lienalis. Durchtrennung zwischen Overholten, doppelte Ligatur. Jetzt Eröffnung des Hiatus, Anschlingen der Speiseröhre, nach Freipräparation etwa auf 10cm nach intrathorakal. Jetzt Hochschlagen des Magens, Durchtrennung des Magens postpylorisch mit 2cm Sicherheitsabstand vom Tumor. Es erfolgt jetzt die retroperitoneale Lymphadenektomie als D II-Dissektion, vom Ligamentum beginnend Dissektion der Pfortader, der Arterie und des Ductus choledochus, die Lymphknoten werden getrennt eingesandt. Jetzt Präparation auf der A. Hepatica bis zum Truncus. Hier Lymphknotendissektion nun auch retroperitoneal hinter dem Pankreas. Anschließend ausgiebige Dissketion im Bereich der A. Lienalis nach li. sowie paraaortal bis zum Hiatus. Die Lymphknoten werden markiert und getrennt eingesandt. Nach Präparation der distalen Speiseröhre wird jetzt die Resektionsgrenze intrathorakal etwa 10cm oberhalb der Cardia festgelegt, so daß eine distale Oesophagusresektion erfolgt. Abwerfen des Präparates und Einbringen eines 25er EEA-Kopfes in die Speiseröhre. Jetzt Spülung des Abdomens ausgiebig mit Lavasept zur Tumorzellabtötung. Die Rekonstruktion erfolgt mit einem Pouch. Durchtrennung des Dünndarms 15cm hinter dem Treitz'schen Band mit dem GIA, jetzt Bilden einer 20cm langen Dünndarmschlinge, die aneinandergelegt wird, so daß ein 12cm freies Omega für die Oesophagusanastomose entsteht. Jetzt mit dem 100er GIA Bildung eines kleinen Magenpouches, anschließend Einbringen des 25er EEA-Kopfes und Legen der Anastomose im Bereich des Omega, spannungsfrei im distalen Oesophagus. Jetzt Verschluß der Pouchöffnung mit fortlaufend 4-0 Monocryl allschichtiger Naht. 25cm unterhalb des Pouches jetzt Reinsertion des Dünndarmes als End-zu-Seitanastomose mit 4-0-Monocryl fortlaufend allschichtiger zirkulärer Naht. Verschluß des Mesenteriums, nochmalige Spülung des gesamten Abdomens und Achten auf Bluttrockenheit. Überprüfung des duodenalen Stumpfes, hier sind 2-3 Umstechungen zur Blutstillung nötig. Einbringen von 2 Zieldrainagen im Bereich der Anastomose, schichtweiser Bauchdeckenverschluß.

Bei Herrn Abel wurde eine erweiterte Gastrektomie (inkl. distaler Ösophagus), Splenektomie mit systematischer Lymphknoten-Dissektion im Level DII und anschließender Rekonstruktion eines Ersatzmagen-Pouches mit Roux-Y-Schlinge durchgeführt.